Gli indicatori fisici di abuso minorile

Source: BC Medical Journal

Il maltrattamento su minore si presenta in molte forme, non tutte immediatamente riconoscibili. L'abuso minorile, che può durare per periodi brevi o lunghi, è solitamente diviso in quattro tipologie, che possono presentarsi singolarmente o insieme:

- abuso fisico
- abuso sessuale
- abuso emotivo/psicologico
- trascuratezza.

L'abuso fisico si manifesta con lesioni fisiche inflitte attraverso colpi, pugni, pizzichi, calci, spinte, lanci di oggetti, morsi, bruciature, e qualunque altro metodo per fare fisicamente del male ad un bambino. Le lesioni possono essere il risultato di un singolo episodio o di abusi ripetuti. I traumi fisici possono presentarsi come lividi, abrasioni, lacerazioni, bruciature, lesioni oculari, fratture, fino a danni a cervello e organi interni, che sono le principali cause di morte riconducibili all'abuso. Questa forma di abuso include forme estreme di punizione come la tortura o il confinamento in armadi bui, scatole o stanze chiuse per giorni, mesi o addirittura anni.
L'abuso sessuale include azioni criminali che vanno dall'esposizione dei genitali fino alla penetrazione o all'uso commerciale del minore attraverso prostituzione o produzione di materiale pedopornografico.
L'abuso emotivo e psicologico include atti od omissioni da parte di chi è responsabile del minore che causano seri disordini emotivi, comportamentali, cognitivi o mentali. È una tipologia di abuso che è solitamente prolungata nel tempo ed abituale, e si manifesta attraverso commenti negativi, paragoni con altri bambini, nomignoli, uso del minore come capro espiatorio, umiliazione, isolamento, urla e sfoghi di rabbia, inaccessibilità psicologica o rifiuto di uno specifico trattamento sanitario.
La trascuratezza è definibile come il non provvedere ai bisogni basilari del minore, che possono essere fisici, educativi, o emotivi. Nella trascuratezza di tipo fisico rientrano il rifiuto o il ritardo nel cercare cure mediche o dentali, l'abbandono, una supervisione inadeguata, l'intossicazione da droghe passiva o l'ingestione accidentale di droghe illecite, cacciare di casa un minore o non permettere a chi è fuggito di tornare a casa. La trascuratezza educativa include assenze ingiustificate da scuola, la non-iscrizione del minore alle scuole obbligatorie e l'ignorare eventuali esigenze educative speciali. Nella trascuratezza emotiva, l'adulto non risponde alle richieste del minore di attenzione, amore e sicurezza emotiva, ed è psicologicamente inaccessibille; l'esposizione del minore ad eventuale abuso cronico ed estremo sul partner e il permesso di usare droghe ed alcool sono altre manifestazioni di trascuratezza emotiva.
L'abuso emotivo/psicologico, e in parte anche la trascuratezza, hanno conseguenze non fisicamente visibili quindi non analizzabili da chi non sia un esperto in psicologia o psichiatria. Per questa ragione, queste due tipologie di abuso su minore non verranno approfondite in questo articolo.

Abuso fisico

L'abuso fisico è naturalmente il genere di abuso meglio riconoscibile, perchè vi sono evidenze fisiche a cui fare riferimento. Un possibile abuso fisico può essere identificato attraverso diversi tipi di lesioni, principalmente cutanee e scheletriche.

Lesioni cutanee

In questa categoria rientrano lividi o bruciature ripetuti o dalla forma simile ad oggetti riconoscibili come cinte, corde o la stessa mano di chi commette l'abuso; seppur vi siano bambini che soffrono di disturbi della coagulazione che causano facile sanguinamento o lividi, quando l'impronta lasciata sulla pelle del bambino non è casuale come l'angolo di un mobile ma è riconducibile ad una mano o una cinta, l'abuso fisico diventa la sola spiegazione per le lesioni. Altri lividi sospetti sono quelli in bambini che ancora non camminano o non hanno la capacità di stare in piedi e quindi eventualmente sbattere contro mobili o muri, lividi sulle natiche in bambini che ancora indossano pannolini, lesioni simmetriche e lividi multipli sul viso che non abbiano una chiara spiegazione (i lividi accidentali sono comuni nei bambini, anche nei neonati che potrebbero mostrarli su scalpo, mento e fronte, ma questi corripondono - soprattutto in età prescolare - quasi sempre a prominenze ossee come ginocchia, schiena, avambracci e solo occasionalmente viso). Le lesioni cutanee di probabile natura accidentale sono quelle visibili sulla parte esplorativa di una superficie corporea, come la parte ventrale di mano e piedi, la fronte e il mento, i gomiti e la parte bassa delle braccia, le prominenze della colonna vertebrale, le creste iliache, le tibie e le ginocchia. La natura accidentale della lesione diventa meno probabile quando ad essere affette sono le superfici non esplorative, come le guance, il collo e le orecchie, la parte dorsale delle mani, l'interno di braccia e cosce, le natiche, l'addome, i genitali e il retto.
Un'altra tipologia di lesione cutanea derivante da possibile abuso sono le bruciature, soprattutto quelle senza evidenza di movimento reattivo. La gran parte delle bruciature derivanti da abuso sono causate da un liquido caldo, in particolare acqua. Una bruciatura con un confine netto corrispondente ad una superficie liquida statica parallela al terreno è forse la forma più distintiva di bruciature da immersione violenta, nella quale si obbliga il bambino ad immergere parte del proprio corpo in acqua bollente. In questo genere di lesione si notano spesso pieghe di flessione, segno che il bambino si è ritratto nel dolore o è stato tenuto stretto dall'autore dell'abuso. Le bruciature derivanti da abuso possono essere simmetriche e possono apparire come due guanti o due calzini, quando ad essere immersi in acqua bollente sono mani o piedi. Anche per le bruciature possono esservi segni di oggetti specifici come un ferro da stiro, un'asta di ferro, un accendisigari, griglie, sigarette o lampadine. La caratteristica principale delle bruciature intenzionali è l'assenza di segni di reazione da parte del bambino, che si scosterebbe se si bruciasse accidentalmente; le bruciature inflitte non mostrano questa evidenza di movimento perchè l'adulto ha tenuto il bambino in contatto forzato con l'oggetto o la superficie bruciante.
Anche gli occhi possono mostrare conseguenze derivate da abuso fisico. Ad esempio, le petecchie congiuntivali si formano sia in presenza di traumi diretti che di soffocamento o strangolamento, e le emorragie retiniche sono significative sia come segni di abuso che come probabile conseguenza di lesione neurologica.

Lesioni scheletriche

Le lesioni scheletriche che suggeriscono un possibile maltrattamento minorile sono:

- fratture alle costole in bambini piccoli, in particolari posteriori
- fratture dell'angolo metafisario
- fratture in neonati o bambini diverse da fratture semplici a cranio e clavicole
- fratture ad alta energia senza che vi siano stati incidenti seri come una caduta di lunga distanza o un incidente stradale
- fratture multiple senza che vi siano stati incidenti seri
- evidenza di fratture non trattate in autoguarigione
- nuove fratture sovrapposte a vecchie fratture.

Dopo la pelle, lo scheletro è la parte del corpo dove le lesioni derivanti da abuso sono più evidenti. La metà dei bambini maltrattati presenta lesioni scheletriche, e il 45% di queste passano come non sospette anche tra i medici. Vi sono due lesioni in particolare che sono così patognomoniche di abuso fisico che andrebbero immediatamente considerate come prova di maltrattamenti: le fratture costali posteriori - adiacenti alla colonna vertebrale - che si formano quando il bambino viene strizzato con forza attorno al petto, o qualunque frattura costale (e sternale), soprattutto se in un bambino molto piccolo, e le fratture lungo la metafisi delle ossa lunghe, che risultano nella formazione di frammenti o archi ossei adiacenti alla cartilagine di accrescimento.
Le fratture costali posteriori, in prossimità delle articolazioni costo-trasversarie, sono il risultato dello spostamento non naturale delle costole posteriormente rispetto alla colonna vertebrale, che porta ad un peso eccessivo della parte posteriore delle costole sui processi trasversi delle vertebre. Durante un attacco, chi abusa è solitamente di fronte al bambino e lo tiene per il torace, posizionando le dita sulla schiena, i palmi della mano ai lati, e i pollici sul torso; il bambino viene scosso violentemente, e il torace subisce una severa compressione anteroposteriore. Un meccanismo simile avrebbe luogo se un bambino venisse violentemente buttato a terra o su un oggetto solido come un mobile. Solo una severa forza accidentale (come in un incidente automobilistico) causerebbe una compressione toracica anteroposteriore tanto massiva; quindi, in assenza di un grave incidente stradale o simile, riscontrare fratture di questo tipo in un bambino significherebbe ritrovarsi di fronte ad un caso certo di abuso.
Le fratture lungo le metafisi, che costituiscono la parte più debole delle ossa lunghe di un bambino, si creano in un contesto violento dove le estremità vengono tirate, contorte o scosse.
Altre due tipologie di fratture dovrebbero allertare chi le esamina: le fratture multiple e quelle non trattate. L'89% delle fratture accidentali si presentano su una sola parte del corpo, mentre nel 75% degli abusi è coinvolta più di una parte del corpo. Se già la presenza di fratture multiple in un bambino è sospetta, la presenza di più fratture sovrapposte sulla medesima frattura è ancora più sospetta. Inoltre, la presenza di fratture non trattate dimostra che l'adulto in questione ha ignorato o nascosto il dolore del bambino (le fratture sono molto dolorose anche per un adulto) e la sua momentanea disabilità per almeno una o due settimane. La presenza di fratture multiple in stadi diversi di guarigione è un'altra prova di abuso fisico.
Le più comuni fratture accidentali della prima infanzia sono fratture semplici a cranio e clavicole, per via di cadute basse. Una volta che i bambini imparano a camminare, fratture semplici di tibia, femore, radio e ulna distali, e omero sopracondilare sono possibili. Tutte le altre fratture, soprattutto nei bambini sotto i tre anni, dovrebbero essere considerate sospette. Nei bambini al di sotto di un anno le fratture accidentali sono molto rare, e solitamente sono associate ad eventi maggiori e verificabili come gli incidenti stradali.

Oltre a mostrare specifiche lesioni fisiche, i bambini vittime di abuso possono presentare sintomi riconducibili alla sindrome del bambino maltrattato o alla sindrome del bambino scosso. La sindrome del bambino maltrattato è identificabile attraverso la presenza di lesioni multiple separate nel tempo e di causa differente, che non sono giustificabili per malattia, incidente o come lesione tipica per l'età del bambino. Nella sindrome del bambino scosso vi sono solitamente lesioni intracraniche ed emorragie retiniche (presenti nell'80% dei casi), fratture costali e alle metafisi che non possono essere ricondotte a cadute lunghe o incidenti.

Abuso sessuale

L'abuso sessuale su minore purtroppo non è sempre visible o dimostrabile. Molti segni riconducibili ad abuso sessuale, come disturbi del comportamento, infezioni del tratto urinario, ed irritazione genitale, non sono esclusivamente correlati ad esso quindi non sono prove inconfutabili. Vi sono anche lesioni acute ai genitali che possono essere comuni e di natura del tutto accidentale, come lividi al pene causati dal coperchio del water caduto accidentalmente o lacerazioni ventrali del pene causate dalle cerniere dei pantaloni. Considerando che si può anche essere in presenza di normali variazioni, ogni lesione acuta anogenitale che non abbia una storia chiara e plausibile che la giustifichi va indagata come segnale di abuso. Le malattie sessualmente trasmissibili come gonorrea, sifilide, clamidia, herpes e verruche genitali vengono raramente trovate nei bambini, ma quando succede queste vanno valutate in un contesto di abuso.

Conseguenze orali e dentali dell'abuso e della trascuratezza del minore

Una parte del corpo che andrebbe osservata attentamente se si sospetta un abuso su minore è la bocca, perchè spesso gli effetti dell'abuso, sia fisico che sessuale, e della trascuratezza sono visibili in bocca e denti.
Le lesioni craniofacciali si presentano nel 65% dei casi di abuso su minore. Le lesioni possono essere da corpo contundente, comunemente inflitto con un utensile da cucina, con mani e dita, o causate dall'ingerimento forzato di liquidi bollenti o caustici. Esse possono presentarsi come bruciature, contusioni, lacerazioni della lungua, della mucosa boccale, del palato, della gengiva o del frenulo; possono anche esservi denti scoloriti, fratturati, spostati, o avulsi. Anche le fratture della mandibola e delle ossa facciali sono comuni. I bavagli stretti con forza possono lasciare lividi o cicatrici agli angoli della bocca. Come per le altre parti del corpo, anche per la bocca le lesioni possono essere di natura accidentale, ma vanno investigati i casi in cui le lesioni siano multiple, in stadi differenti di guarigione, inappropriate per il livello di crescita del bambino, o giustificate da storie discordanti e non credibili.
La cavità orale è un sito frequente di abuso sessuale nei bambini. La presenza di gonorrea orale e periorale o sifilide in bambini in età prepuberale è patognomica di abuso. Gonorrea della faringe, inspiegati eritemi o petecchie del palato, in particolare della giunzione tra palato duro e molle, possono essere evidenza di un rapporto orale forzato. Le verruche orali o periorali, anche se spesso sono causate da contatto sessuale, potrebbero essere il risultato di contatto con una verruca vulgaris (la classica verruca su mani e piedi) o di autoinoculazione.
La trascuratezza da parte dell'adulto diventa visibile quando il genitore o chi deve prendersi cura del minore non fa sforzi per assicurare al bambino un livello di salute orale adeguato. Carie, malattie periodontali e ogni altra condizione orale possono portare a dolore, infezione e perdita di funzione se lasciate non trattate. Un'infezione dentale non curata può portare ad un'infezione molto più estesa che coinvolge i nervi circostanti, e a conseguenze gravi che impattano negativamente l'apprendimento, la comunicazione, la nutrizione e le altre attività necessarie per una crescita normale.

Abuso minorile e disabilità

Nei casi più gravi di abuso il minore può anche sviluppare disabilità fisiche permanenti. L'abuso fisico può portare a traumi alla testa risultanti in ritardo mentale (conseguenza più comune nelle femmine), menomazioni sensoriali come perdita di vista o udito, o menomazioni motorie come avviene in caso di paralisi cerebrale. La trascuratezza e l'abbandono possono portare a ritardi nel parlare o nello sviluppo del linguaggio, deficit nutrizionali e della screscita, o danni neurologici permanenti dovuti all'uso di droghe e alcool durante la gravidanza.
Il legame tra disabilità e abuso è anche visibile in un altro senso. In molti casi infatti, i bambini già affetti da una qualche disabilità fisica o mentale sono ancora più vulnerabili, e quindi più probabili vittime di abuso; infatti, l'incidenza riportata di abuso su bambini disabili è maggiore di quella riportata su bambini senza disabilità. Questo avviene perchè il bambino disabile non denuncia (soprattutto per non sentirsi ulteriormente diverso dagli altri), se ha handicap fisici non ha la possibilità di difendersi o fuggire, e se ha handicap particolarmente gravi diventa vittima facile perchè l'abuso non richiederebbe neanche l'uso della forza o della minaccia. Inoltre, spesso la disabilità può causare stress e frustrazione in chi deve prendersi cura del bambino disabile, innescando un comportamento violento che vede l'adulto sfogare le proprie frustrazioni sul minore.

Diagnosi errate di abuso

È fondamentale sottolineare che vi sono molti elementi che potrebbero portare ad un'incorretta diagnosi di abuso, e che vanno tenuti in considerazione per evitare che una persona innocente venga accusata di un crimine grave come l'abuso minorile. Tra le condizioni da valutare prima di diagnosticare un abuso vi sono:
-traumi da parto
-nascita prematura
-la naturale reazione periostale (particolarmente attiva nei neonati)
-indifferenza congenita al dolore
-disordini neurologici che causano fragilità ossea per via di immobilità o determinati farmaci
-osteogenesi imperfetta, un disordine genetico di sintesi del collagene che risulta in ossa fragili e facilmente fratturabili
-insufficienza renale, che può portare ad un basso contenuto minerale osseo e quindi alla frattura
-sifilide congenita
-rachitismo
-scorbuto
-malattia di Caffey, una malattia infantile benigna che causa iperostosi (eccessiva produzione ossea)
-leucemia
-carenza di rame, acquisita o ereditaria.

Tutti questi disordini possono causare irregolarità nelle metafisi, eccessiva reazione periostale, e/o fratture. L'osteogenesi imperfetta è il disordine che più comunemente può portare a diagnosticare erroneamente un abuso. Fondamentale è quindi conoscere la storia clinica del minore prima di trarre conclusioni affrettate che potrebbero rivelarsi errate.

Fonti:


- Belanger, P.L., 1998. Quality assurance and skeletal survey standards. In Kleinman P.K. (ed), Diagnostic Imaging of Child Abuse, St Louis: Mosby Inc.
- Goldson, E., 1998. Children with disabilities and child maltreatment. Child Abuse and Neglect, 22 (7), 663-667
- McCoy, M. L., Keen, S.M., 2014. Child Abuse and Neglect, New York: Psychology Press
- Strachan Peterson, M., Durfee, M. (eds), 2003. Child Abuse and Neglect. Guidelines for Identification, Assessment, and Case Management, Volcano Press