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I traumi scheletrici causati dalla tortura

Tortura della ruota, usata nel Medioevo. Source: Getty Images

Molte forme di tortura, a prescindere dalla ragione per cui vengono adoperate (coercizione, punizione, vendetta, confessione, o mero sadismo) lasciano segni indelebili sul corpo della vittima, anche a livello scheletrico. 
Per verificare un caso di presunta tortura si ricorre solitamente alla consultazione di casi documentati con cui si possano comparare schema e distribuzione fisica/temporale delle lesioni, a evidenze consistenti con la detenzione, come malnutrizione o infezioni non curate, e alle testimonianze dirette. 

La diagnosi di tortura può anche basarsi sulla valutazione, il trattamento e la riabilitazione di vittime sopravvissute. Nei casi in cui la vittima sia deceduta, la diagnosi si basa sull'esaminaione post-mortem del corpo. Ogni investigazione medico-legale e antropologica correlata alla violazione di diritti umani si concentra sia sui traumi potenzialmente inflitti prima della morte che su quelli che hanno portato ad essa.

La tortura può essere biologica, chimica, o psicologica, quindi i segni che essa lascia sulla vittima non sono tutti visibili, soprattutto in un corpo senza vita. 
Inoltre, va considerato il fatto che le lesioni ossee osservabili sono solo una parte di quelle potenzialmente derivate da tortura, in quanto ci sono molti modi di causare dolore o danni permanenti senza che vi siano conseguenze a livello scheletrico. Alcuni esempi di tortura che non possono essere identificati a livello osseo sono l'accoltellamento, l'abuso sessuale, la deprivazione del sonno, l'esposizione a suono o luce eccessivi, le bruciature, lo scuotimento violento o la deprivazione di acqua e cibo (anche se quest'ultima a lungo andare può produrre effetti visibili a livello osseo, come beriberi, scorbuto, pellagra, o deficienza di vitamin D).

Il tipo di trauma fisico più comunemente riscontrato nei casi di tortura è quello da corpo contundente. Le lesioni possono essere distribuite equamente su tutto il corpo o localizzate su viso, arti e torace, in forma di fratture a livello scheletrico e di ematomi ed edemi nei tessuti molli. L'infezione nelle aree colpite è un'altra, possibile conseguenza dell'abuso, con conseguenti patologie ossee come osteomielite, lesioni litiche, o anormale perdita o crescita di osso.

Fratture del cranio e dei denti

Le fratture da stress dell'osso temporale sono comuni nei casi di tortura, in quanto derivano da violenti o ripetuti colpi alla testa, e si accompagnano il più delle volte ad emorragia e contusione cerebrale. Questa frattura si manifesta attraverso ecchimosi e sanguinamento dell'orecchio, e può avere come conseguenze perdita dell'udito, vertigini, disturbi dell'equilibrio e paralisi facciale.

Nei denti si possono riscontrare fratture lineari longitudinali multiple che si estendono in direzione buccolinguale attraverso l'asse della corona dentaria, spesso in più denti e in entrambe le arcate. Siccome solo le corone vengono fratturate, questo tipo di lesione appare simile a quella derivante dalla frattura incompleta del dente, o sindrome del dente fratturato, dove una frattura può attraversare il dente fino alla polpa o al legamento periodontale. Molti fattori tendono a condizionare la frattura incompleta del dente, tra cui la presenza di eventuali restauri dentali, la forma stessa delle cuspidi, e il carico della forza subita dal dente. Incidenti masticatori come mordere un oggetto duro con forza possono portare a risultati simili. Considerando la differenza tra il carico sopportato dai denti anteriori e posteriori, questi ultimi sono più predisposti alla frattura rispetto a quelli anteriori, vista la loro vicinanza ai muscoli che generano la forza masticatoria. Più comunemente, i primi molari mascellari sono i più colpiti mentre i canini mascellari e i premolari sono i più resistenti all'impatto. Nei casi in cui la distribuzione delle fratture includa sia denti posteriori che anteriori di entrambe le arcate, è probabile che le fratturazioni abbiano avuto luogo mentre il soggetto stava mordendo un oggetto duro messogli in bocca e la mandibola è stata spinta verso l'alto da un colpo violento. 

Fratture longitudinali su incisivi mascellari. Source: Kimmerle & Baraybar, 2008
Fratture dello sterno

Le fratture sternali possono essere singole o multiple, complete o incomplete. Sono solitamente trasverse, e sono visibili lungo il corpo dello sterno, in corrispondenza della seconda e terza cartilagine costale. In caso di fratture multiple, esse tendono ad essere localizzate piu inferiormente, tra la terza e la quarta o tra la quarta e la quinta cartilagine costale. In entrambi i casi, le fratture sono il risultato di un impatto diretto sotto la linea di frattura nell'area di più alta mobilità dello sterno. Quando vi sono due o piu fratture, l'area di impatto potrebbe anche essere localizzata tra due linee di frattura. Le fratture del corpo sternale possono anche essere associate a fratture costali, monolaterali o bilaterali.

Frattura del corpo sternale, TC del torace. Source: Vollmann et al., 2011

Fratture delle costole

Le fratture alle costole sono tipicamente causate da corpi contundenti o da violenti pestaggi. Le fratture costali sono molto dolorose, e a seconda del numero delle costole colpite, l'età e il peso della vittima, possono aumentare il rischio di malattia o morte. Tra le frequenti complicazioni dei traumi al petto causati da corpo contundente vi sono lo pneumotorace, dove l'aria viene forzata nella cavità toracica senza via di uscita, il che aumenta la pressione intrapleurica e può risultare nel collasso di un polmone, e l'emotorace, quando il sangue si accumula nella cavità pleurica per via della rottura di vene o arterie, e che ha come sintomi più comuni mancanza d'aria, dispnea, stress respiratorio e dolori al petto. Queste complicazioni possono avere luogo da subito dopo il colpo fino a diversi giorni dopo. Le conseguenze a lungo termine di questo genere di trauma includono dispnea persistente e complicazioni cardiache, neurologiche, o esofagee.

Frattura di ottava e nona costola destra, dovuta a calpestamento. Source: Kimmerle & Baraybar, 2008 

Le fratture costali possono avere luogo in tutti i punti del torace e possono essere trasverse, oblique, o fibbia (quando l'osso non si spezza, ma si deforma). Non c'e uno schema singolo e prevedibile di fratturazione, perché dipende dal punto di impatto. Generalmente le fratture si concentrano maggiormente nell'area anteriore, meno in quella laterale, e raramente in quella posteriore. Per ogni costola vi possono essere da una a tre fratture; in caso di fratture multiple su una sola costola, la fratturazione tende ad estendersi anche nelle costole adiacenti.

Le condizioni mediche associate alle fratture costali e le conseguenze derivanti dal loro mancato trattamento sono riscontrabili anche nei casi di abuso cronico e maltrattamenti, dove le fratture costali mostrano solitamente stati diversi di guarigione. 

Fratture del tratto lombare

La frattura del processo trasverso delle vertebre lombari è una rara conseguenza della tortura che deriva da un trauma da corpo contundente all'addome, ma è più comune quando queste vertebre vengono colpite direttamente. Questo genere di lesioni è molto comune anche negli incidenti automobilistici, quando la vittima viene violentemente colpita da un veicolo.

Vertebra lombare con frattura del processo trasverso destro, radiografia. Source: Tamisiea, 2015

Oltre al pestaggio violento, vi sono molte altre tipologie di tortura, che possono avere effetti devastanti sul corpo delle vittime.

Tortura elettrica

L'elettricità e uno strumento di tortura che può essere usato in più modi. Nei Paesi del Vicino Oriente è comune posizionare gli elettrodi tra le dita dei piedi e sulla lingua, per nascondere il punto di entrata della corrente elettrica, o sui genitali, scelti non solo per intensificare il dolore ma anche per infliggere la massima umiliazione. In alcuni Paesi dell'Africa gli elettrodi vengono posizionati sui denti, sulla pelle bagnata o in forma di collare attorno al collo. L'elettricità induce alla contrazione muscolare violenta, con conseguenti lesioni ai tessuti molli e fratture e/o modificazioni secondarie degenerative delle strutture ossee. L'elettroshock può anche produrre fratture da compressione nelle vertebre, in particolare quelle toraciche. 

La porzione cervicale della colonna vertebrale ha perso la sua lordosi e si è raddrizzata in modo innaturale, per via delle contrazioni muscolari durante tortura elettrica. Source: Brogdon et al., 2003
 
Tortura su dita di mani e piedi

Questo tipo di tortura è molto comune e può produrre alterazioni anatomiche sia reversibili che permanenti. Può avvenire in piu modi, ad esempio attraverso l'inserimento di aghi o schegge di legno sotto le unghie, oggetti che vengono poi spinti fino all'articolazione interfalangea distale o anche oltre. In molti casi le schegge o i frammenti rimangono nella mano o nel piede e sono visibili alla radiografia. In Sud America, l'estrazione forzata delle unghie è pratica di tortura comune. Vi è poi la compressione delle dita con l'uso di grosse viti, tortura praticata sin dal MedioEvo; in questo caso, il danno osseo può arrivare alla perdita completa di una falange o di un intero ditto. Se si riscontrano ferite da compressione nelle mani o nei piedi, è probabile che questi siano stati calpestati o colpiti violentemente con un oggetto, solitamente il calcio di un fucile. In Iran, durante gli anni dello Shah, fu introdotta una tipologia di tortura definita "petite guillotine", in cui le dita o parti delle dita venivano tagliate in successione. Le dita si possono perdere o danneggiare sia per violenza diretta che per danno neurovascolare risultante da sospensione o spremitura. Quest'ultima consiste nel posizionare una stecca tra le dita, per poi comprimerle l'una contro l'altra al fine di danneggiare nervi e vasi sanguigni, senza lasciare tracce visibili.

Altre forme di tortura

Tra le altre forme di tortura che lasciano segni visibili sullo scheletro vi è la tortura posturale, dove la vittima passa molto tempo nella stessa posizione o in una posizione anomala, legata o sospesa, che causa fratture e dislocazioni (comune quella dell'omero), o quelle dove vi è un accanimento sui denti, che vengono dislocati, rotti, estratti o trapanati. Tra le gang criminali negli Stati Uniti è molto comune il cosiddetto kneecapping, chiamato così perche originariamente prevedeva un colpo di pistola al ginocchio da distanza ravvicinata, con lo scopo di mutilare la vittima in modo permanente. Questa pratica si è estesa oggi anche alle caviglie e ai gomiti. Con una radiografia è possibile documentare l'estensione della lesione e vedere la traiettoria del proiettile, oltre al proiettile stesso, che viene quasi sempre ritrovato in situ, in quanto vengono usate armi a bassa velocità. Una conseguenza ancora più invalidante del kneecapping è il danno arteriale permanente.

La porzione inferiore dell'omero è stata quasi completamente distrutta da un colpo di arma da fuoco sparato a distanza ravvicinata. Source: Brogdon et al., 2003
Differenze e somiglianze fra traumi derivanti da tortura, incidente o aggressione

Le lesioni visibili nei casi di tortura possono essere analoghe a quelle causate da violenza interpersonale, e si riscontrano nella gran parte dei casi su testa, collo, tronco e arti. Le lesioni da corpo contundente si riscontrano più frequentemente sulla testa, mentre i traumi da arma da taglio sono più comuni nel torace. Le vittime di aggressione possono mostrare ferite da difesa, che invece nelle vittime di tortura si riscontrano raramente, in quanto la condizione stessa di tortura prevede che la vittima sottoposta all'abuso non abbia la possibilità di difendersi (perchè legata, ad esempio). La mancanza di ferite da difesa è inoltre evidenza dell'intenzione di mutilare, e non uccidere, la vittima. La presenza di lesioni in vari stadi di guarigione è indicativa di abuso cronico ed è comune anche nei casi di tortura.
Molte delle lesioni derivanti da tortura possono somigliare sia a quelle causate da abuso che a quelle conseguenti ad un incidente autostradale.
Gli incidenti stradali sono forse la causa più comune di trauma al torace, incluse le fratture costali. Al fine di riconoscere possibili segni di tortura nei resti scheletrici, è fondamentale saper distinguere i traumi accidentali da quelli volutamente inflitti. Le lesioni al torso conseguenti un tipico incidente stradale sono principalmente causate dalla cintura di sicurezza o dall'airbag per chi guida e per il passeggero, dall'impatto del volante contro il guidatore, o dall'impatto con l'auto in movimento per i pedoni.
In caso di incidente stradale, le fratture seguono la forma del volante, della cintura, o dell'airbag, e colpiscono quindi lo sterno e bilateralmente le prime costole. Al contrario, in caso di tortura o pestaggio la location e la distribuzione dei traumi toracici non seguono schemi precisi. Inoltre, le lesioni da incidente automobilistico vengono causate da meccanismi diretti o indiretti. Il tipico meccanismo diretto è l'impatto stesso con una delle componenti dell'auto, mentre quello indiretto è dato dal fatto che il corpo viene improvvisamente e violentemente spinto in avanti, il che posiziona la colonna vertebrale in iperflessione e porta a stress compressivi.
Le fratture del corpo dello sterno, a prescindere dalla loro eventuale associazione a fratture delle costole adiacenti, sono più probabilmente causare da traumi diretti al petto, mentre le fratture del manubrio, quando associate a fratture costali mono o bilaterali di prima e seconda costola o a fratture della clavicola, indicano lesioni risultanti da forza indiretta, come appunto avviene negli incidenti stradali dove vi è flessione e compressione del petto. Il corpo dello sterno tende a rompersi per impatto diretto per via della sua incapacità di movimento; al contrario, il manubrio e' fermamente ancorato alle clavicole e alle prime costole, quindi la sua fratturazione è dovuta a meccanismi di iperflessione e compressione, indicative di un incidente stradale. 



Fonti:

- Brogdon, B.G., Vogel, H., McDowell, J.D., 2003. A Radiologic Atlas of Abuse, Torture, Terrorism and Inflicted Trauma. CRC Press
- Flagel, B.T., Luchette, F.A., Reed, L.R., Esposito, T.J., Davis, K.J., Santaniello, J.M., Gamelli, R.L., 2005. Half a dozen ribs: the breakpoint for mortality. Surgery, 138 (4): 717-723
- Kimmerle, E.H., Barayar, J.P., 2008. Skeletal trauma. Identification of Injuries Resulting from Human Rights Abuse and Armed Conflict. CRC Press
- Moreno, A., Grodin, M.A., 2000. The not-so-silent marks of torture, Journal of American Medical Association, 284: 538
- Perera, P., 2006. Physical methods of torture and their sequelae: a Sri Lankan perspective. Journal of Forensic and Legal Medicine, 14 (3): 146-150
- Tamisiea, D.F.,2015. Radiological Aspects of Orthopaedic Diseases. Orthopaedics, clinicalgate.com
- Vollmann, D., Luthje, L., Seegers, J., Sohns, C., Dorenkamp, M., Vafa, A., Zabel, M., 2011. Sternal fracture after elective electrical cardioversion of atrial fibrillation. Clinical Research in Cardiology, 100 (3): 261-262



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