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La diagnosi di abuso sugli anziani attraverso l'analisi dei resti ossei

Source: pasado.eldia.com

Il maltrattamento nei confronti degli anziani è purtroppo un fenomeno diffuso e anche in crescita. Con il progressivo aumento dell'aspettativa di vita, vi sono molti più individui che superano gli 80-85 anni, i quali sono quindi più esposti a malattie croniche e disabilitanti e ad handicap cognitivi. Ciò li rende più dipendenti da altre persone, perché hanno bisogno di un'assistenza sempre più impegnativa e prolungata nel tempo. Di conseguenza, le famiglie dei soggetti anziani sono sottoposte a maggiori livelli di stress, causato ad esempio dal fatto di dover pagare somme anche alte per una casa di riposo o per una o più badanti; anche le stesse persone che assistono gli anziani sono spesso poco adatte ad un lavoro che in fin dei conti richiede molta pazienza. Tutto questo rende spesso la situazione molto tesa, ed espone maggiormente il soggetto anziano a maltrattamenti e abusi.
Si calcola che ad oggi circa il 10% della popolazione senile subisce abusi, e tra questi circa il 25% sono di tipo fisico. Il maltrattamento degli anziani infatti non implica solo violenza di tipo fisico, ma anche abbandono, sfruttamento finanziario, abuso di tipo psicologico ed emotivo. Per quel che riguarda l'abuso fisico, esso si presenta in varie forme, dalla volontaria inflizione di dolore con colpi, pizzichi, schiaffi, scuotimenti, spinte, alla coercizione fino anche all'abuso sessuale (per quest'ultimo le donne anziane ne sono molto più frequentemente vittime). Probabilmente le stime non sono esatte, perché è possibile che le percentuali siano molto più alte, se si considera che spesso vi è omertà, impossibilità da parte del soggetto anziano di comunicare il proprio disagio, o difficoltà nel diagnosticare abusi fisici da un punto di vista clinico.

In ambito antropologico-forense, si è già compresa l'enorme utilità di un'analisi dettagliata dei resti ossei per l'identificazione della violenza nei confronti dei bambini e del partner, e solo recentemente si stanno cercando informazioni più dettagliate per identificare la violenza sugli anziani.
L'esame dei resti ossei permette di distinguere cronologicamente gli episodi di abuso, attraverso l'identificazione di lesioni che si trovano in stati differenti di guarigione. L'abuso fisico è spesso di natura ripetitiva, e mentre le lesioni dei tessuti molli spesso guariscono o semplicemente si perdono con la decomposizione, i tessuti ossei mostrano più chiaramente il recidivismo dei maltrattamenti. Infatti, la presenza di lesioni scheletriche multiple in vari stadi di guarigione suggerisce abuso.
Nel caso degli anziani vi sono elementi più complessi da valutare, come differenze nella mobilità, nella capacità di difendersi, e i cambiamenti relativi all'età nella fisiologia del corpo. Vi sono ancora problemi di identificazione, in quanto le attuali tecniche usate per stabilire l'età tendono a sottostimare l'età degli individui più vecchi. Inoltre, è spesso difficile distinguere i segni di abuso e abbandono dai naturali processi di invecchiamento, come ad esempio nel caso di lesioni ossee o della pelle, o di disturbi di tipo mentale. Spesso si tende a dare quasi per scontato che la causa di morte per gli individui anziani sia naturale, mentre nel caso di soggetti anche adulti, ma più giovani, le stesse circostanze o le stesse lesioni potrebbero risultare sospette.   
Come nella violenza sui minori o sul partner, molte lesioni associate con il maltrattamento degli anziani non sono specifiche e poche possono essere considerate patognomoniche: piuttosto, è la combinazione di più lesioni ad essere diagnostica. Le lesioni che più comunemente suggeriscono abuso sul soggetto anziano sono localizzate su viso, denti, collo, torace, genitali e mani (Puschel, 2008).
Nello specifico si riscontrano:

BOCCA
  • Fratture, sublussazione, avulsione dei denti
  • Frattura della mandibola o della mascella
  • Scarsa igiene orale
VISO
  • Fratture nell'area orbitale, nasale e zigomatica
CRANIO
  • Traumi da arma da taglio o da corpo contundente
  • Fratture comminute o radiali sulla calotta cranica
  • Formazione di nuovo osso in risposta a ematomi dello scalpo (l'emorragia subdurale derivante da colpi alla testa è una causa di morte comune nel maltrattamento degli anziani)
TRONCO
  • Piaghe da decubito su tuberosità ischiatica, sacro, vertebre
  • Fratture multiple alle costole
  • Fratture nella sezione lombare della colonna vertebrale
  • Traumi ossei in corrispondenza del petto/seno e dei genitali
BRACCIA
  • Fratture non curate che suggeriscono mancanza di trattamento medico
  • Lesioni da difesa nella parte interna delle braccia, sul dorso delle mani e degli avambracci
  • Piaghe da decubito su scapole o gomiti
GAMBE
  • Lesioni nell'interno coscia
  • Piaghe da decubito sui calcagni e/o sul grande trocantere del femore

Vi sono particolari caratteristiche intrinseche alla fisiologia dell'anziano che vanno considerate quando si cerca di interpretare le fratture. I cambiamenti metabolici come l'osteoporosi e le malattie degenerative come i carcinomi metastatici aumentano di molto la frequenza di fratture patologiche; inoltre, il calo della vista e le malattie del motoneurone aumentano le probabilità di cadute. Tuttavia, la posizione e il tipo di frattura potrebbero destare sospetti: ad esempio, le fratture della zona facciale media e bassa, le fratture delle vertebre e quelle a spirale o oblique su braccia o gambe suggeriscono più un abuso che un incidente.

La zona del collo è tra le più comunemente colpite nel maltrattamento degli anziani, e qui le lesioni possono rimanere visibili anche dopo la morte. Infatti, l'ossificazione della tiroide e della cartilagine cricoide avviene in tarda età, e queste strutture possono preservare evidenze di trauma anche nei resti umani scheletrizzati.
Le fratture del bacino e le fratture da compressione nelle vertebre non dovrebbero essere considerate indicative di abuso perché queste sono comunemente osservate negli individui anziani come conseguenza dell'osteopenia (riduzione della massa ossea). Però, questo genere di fratture risultano sospette se trovate su individui che erano immobili durante i loro ultimi anni di vita, anche se in quegli anziani con una severa perdita della massa ossea, è possibile per tali traumi presentarsi anche attraverso l'assistenza di routine. L'immobilità non è sempre possibile da dedurre dai resti scheletrici, ma potrebbe essere indirettamente visibile attraverso l'atrofia di alcune o di tutte le ossa, dall'osteopenia o da lesioni ossee associate con piaghe da decubito gravi.

Le piaghe da decubito si presentano quando determinate parti del corpo sono soggette a pressione per lunghi periodi, il flusso sanguigno diminuisce e il tessuto molle diventa necrotico. Queste lesioni costituiscono un indicatore indiretto di immobilità. Uno studio post-mortem su invididui anziani vittime di abuso ha evidenziato che quasi tutte le vittime (95.4%) avevano piaghe da decubito (Shields et al., 2004). Mentre le piaghe non possono essere direttamente interpretate in termini di abuso o abbandono, quando esse raggiungono stadi severi e non vengono trattate, possono destare sospetto. Le piaghe sono classificate su una scala da 1 a 4, dove 4 è lo stadio più grave, dove la lesione penetra nel muscolo e nell'osso. L'infezione fa scattare una risposta da parte dell'osso che sarà visibile anche dopo la morte.

Punti del corpo dove si presentano le piaghe da decubito, in un individuo costretto a letto in posizione supina. Nell'ordine: testa e orecchie, spalle, gomiti, zona lombare della schiena e natiche, anche, parte interna delle ginocchia, calcagno. 

Negli individui che sono costretti a letto, le piaghe sono più comunemente osservate nel sacro, nel grande trocantere, nel calcagno e nell'osso occipitale, mentre in quelli su sedia (non necessariamente a rotelle), sono più comuni nelle tuberosità ischiatiche. In contesto clinico, la maggior parte delle piaghe di grado 3 e 4 si trovano sul sacro.
Una complicazione comune delle piaghe è l'osteomielite, anche se essa è difficile da associare alle piaghe, ovvero se la si trova su dei resti ossei non è necessariamente da associare alla presenza di piaghe da decubito.
A livello osseo la presenza di piaghe da decubito è segnalata dalla formazione di nuovo osso periostale, da osteomielite o da lesioni erosive. Queste lesioni però sono spesso sottodiagnosticate, perché è possibile che esse vengano mal identificate come erosione post-mortem; quindi, è necessario sapere dove solitamente si possono trovare piaghe da decubito, per poter identificare con maggiore certezza eventuali lesioni erosive ritrovate sui resti ossei. Le piaghe da sole non indicano direttamente una situazione di abuso, ma costituiscono comunque una prova indiretta che l'individuo in questione era costretto a letto, sulla sedia a rotelle, o a prescindere in una condizione di immobilità.

Come già accennato, un limite nel riconoscere l'abuso sugli anziani a partire dai loro resti è legato a problemi tafonomici e metodologici nell'identificazione delle persone anziane. La massa ossea raggiunge un picco entro i 20 anni e si riduce al ritmo di più o meno 1% l'anno, anche se per le donne ci può essere un'accelerazione per via della menopausa. Le ossa degli individui più vecchi, in particolare delle donne, sono quindi significativamente meno mineralizzate e più suscettibili ad una conservazione non ottimale. Inoltre, le tecniche correnti per la stima dell'età osteologica includono categorie molto ampie di età per gli adulti (spesso semplicemente "50+"), e sottostimano l'età del decesso negli individui più vecchi. Questi problemi derivano dalla variazione individuale nell'espressione e nella degenerazione delle caratteristiche morfologiche usate per stimare l'età, oltre che da errori di tipo statistico. Vi sono ricerche recentissime che provano ad affinare le tecniche per identificare gli individui molto vecchi, come quelle di Cave & Oxenham, 2014 e di Falys & Prangle, 2015.



Fonti:
- Cave, C., Oxenham, M., 2014. Identification of the archaeological ‘invisible elderly’: An approach illustrated with an Anglo-Saxon example. International Journal of Osteoarchaeology, DOI: 10.1002/oa.2408
- Falys, C. G., Prangle, D., 2015. Estimating age of mature adults from the degeneration of the sternal end of the clavicle. American Journal of Physical Anthropology, 156: 203–214
- Frazao, S.L., Correia, A.M., Norton, P., Magalhaes, T., 2015. Physical abuse against elderly persons in institutional settings. Journal of Forensic and Medical Medicine, 36: 54-60
- Gowland, R.L., 2015. Elder Abuse: Evalutaing the Potentials and Problems of Diagnosis in the Archaeological Record. International Journal of Osteoarchaeology, published online in Wiley Online Library, DOI: 10.1002/oa.2442
- Guyomarc’h, P., Campagna-Vaillancourt, M., Kremer, C., Sauvageau, A., 2010. Discrimination of falls and blows in blunt head trauma: A multi-criteria approach. Journal of Forensic Science, 55(2): 423–427
- Püschel, K., 2008. Elder abuse and gerontocide. In Essentials of Autopsy Practice. New Advances, Trends and Developments, GN Rutty (ed.). Springer-Verlag Ltd: London; 77–111
- Shields, L.B.E., Hunsaker, D.M., Hunsaker, J.C., 2004. Abuse and neglect: A ten-year review of mortality and morbidity in our elders in a large metropolitan area. Journal of Forensic Sciences, 49: 1–6.



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